1515
Annons

Prioritera kvalitet före pris

DEBATT. Trots att efterfrågan på att kunna hjälpa människor med svåra ångest- och depressionstillstånd ökar, är risken stor att upphandlingar av dessa tjänster styrs mer av kostnader än kvaliteten på vården, skriver Urban Pettersson Bargo från WeMind.

PRIORITERA KVALITET. Trots att psykiatriska diagnoser orsakar såväl mänskligt lidande som sjukskrivningar, spelar effekten av vården liten roll i upphandlingarna.
PRIORITERA KVALITET. Trots att psykiatriska diagnoser orsakar såväl mänskligt lidande som sjukskrivningar, spelar effekten av vården liten roll i upphandlingarna.Foto:Johan Nilsson/TT

Sedan 2014 är psykiatriska diagnoser den vanligaste sjukskrivningsorsaken. 2018 var antalet sjukskrivna drygt 600 000 personer. Många av dessa lider av olika former av ångest och depression. Svår ångest och depression är tillstånd som kraftigt försämrar livskvaliteten. De flesta klarar inte av att upprätthålla ett arbete eller att vara fullt fungerande föräldrar. Depression är en sjukdom som kan ha dödlig utgång. Av de 1 500 som varje år tar livet av sig i Sverige har den stora majoriteten brottats med depressioner av något slag.

Att den vård som ges till patienter med svår ångest och depression är bra och effektiv borde vara självklart. Lika självklart borde det vara att systematiskt mäta och följa upp patienternas mående så att vi vet att den vård som erbjuds ger det resultat vi önskar. Att det sker är dock ovanligt. I de flesta fall vet vi inte om den behandling patienterna erbjuds ger någon effekt, eftersom den inte mäts.

WeMinds mottagning för svåra fall av ångest och depression har funnits i Stockholm i drygt tio år. Mottagningen har upphandlats av Stockholmsregionen och tar emot cirka 2 000 patienter årligen som remitterats dit av en läkare. För att kunna arbeta så effektivt som möjligt och ge patienterna bästa möjliga evidensbaserade vård mäter WeMind utfallet av alla behandlingar sedan starten 2009.

Eftersom patienterna deltar i utvärderingen i 70 till 90 procent av fallen, beroende på diagnos, är det här unik statistik. Ingen annan psykiatrisk enhet i Sverige har en lika omfattande kartläggning av effekterna av vården och ingen annan har oss veterligen kunnat visa upp lika goda resultat.

WeMind har låtit en oberoende forskare gå igenom materialet och göra en statistisk bearbetning av resultaten. Genomgången visar bland annat att 70 procent av patienterna efter sex till nio månaders behandling uppvisar minimala symtom på depression och ångest. Nio av tio patienters sjukskrivningar upphör helt eller delvis.

Dessa förbättringar av tillstånden innebär att patienterna går från att ha liv som är helt styrda av sjukdomar till liv som fungerar. De kan gå tillbaka till arbetet. De kan ta hand om sina barn och de kan vara fungerande partners, vilket är betydelsefullt då psykiatriska sjukdomar har en mycket stark negativ inverkan på anhörigas livskvalitet.

De effekter WeMind uppvisar ligger på en nivå som är i paritet med vad forskningsstudier visar. Problemet är bara att goda resultat för patienterna inte självklart vägs in i offentliga upphandlingar. När landsting och regioner upphandlar spelar tydligt definierad och noggrant mätt kvalitet i syfte att se effekten hos patienten ofta liten roll. I stället väger prislappen för den utförda vården mycket tungt. I Almegas rapport ”Ett race mot toppen i offentlig upphandling” från 2018 pekar organisationen på att man även med rådande lagstiftning kan bestämma sig för att lägga större vikt vid kvalitet. Upphandlaren har relativt stor frihet att utforma upphandlingen så att kvaliteten på tjänsterna är i fokus och inte det lägsta priset.

Det är självklart att man ska vara försiktig med offentliga medel och inte spendera i onödan. Men god kvalitet, definierad som vård som gör patienterna bättre, borde värderas högst när man upphandlar. Trots att efterfrågan på att kunna hjälpa människor med svåra ångest- och depressionstillstånd ökar, är risken stor att upphandlingar av dessa tjänster styrs betydligt mer av helt andra saker än patientresultat. Detta eftersom det i flera fall i upphandlingsprocesser av psykiatri läggs allt större vikt vid kostnader och allt mindre vid kvalitet. Den ensidiga fokuseringen på pris från upphandlarens sida gör att även saker som innovation och introduktion av nya digitala tekniker och tjänster inte sker.

Det finns också en felaktig men utbredd förställning att det inte finns tydlig mätbar kvalitet inom psykiatrin. Att man möjligen kan mäta antal patienter per läkare eller tillgång på specifika yrkeskategorier. Men att på riktigt ta reda på om patienterna fått vård som resulterat i att de blivit bättre och därmed få reda på hur vi effektivast och bäst använder våra gemensamma skattemedel görs mycket sällan. Eftersom det inte görs efterfrågas det inte heller särskilt ofta när man upphandlar. Men det går att mäta patientutfall och det borde rimligen vara patienternas mående som är den viktigaste faktorn när man ska besluta om vård. Och upphandlande myndigheter borde vara striktare med att faktiskt följa upp de kvalitetskrav man ställer. Bara 13 procent av kommunerna svarar att de alltid följer upp de ställa kvalitetskrav under leveransperioden.

Om man snabbt skulle vilja förbättra den svenska psykiatrin och därmed minska många människors lidande och hjälpa dem tillbaka i arbete, bort från sjukskrivningar, borde det ställas mycket tydligare krav på att vården som erbjuds ska bedrivas enligt nationella riktlinjer och på att utfallen för patienterna systematiskt ska samlas in och mätas. I dag tar det längre tid att få tillbaka patienter med psykiatriska diagnoser i arbete än patienter som haft cancer eller hjärtproblem.

Har man inte tydliga upphandlingskriterier kopplat till patientutfall och kvalitet hamnar man lätt i att de på papperet billigaste erbjudandena vinner. Och i längden är alla förlorare på det.

Urban Pettersson Bargo, vd WeMind

Debatt: Den generösa flyktingpolitiken

HÄLLEFORSNÄS. I Sveriges övergivna bruksorter kan man följa vårt lands ekonomiska utveckling. Ekonomhistorikern och författaren Jan Jörnmark har rest till det djupaste Bergslagen. Detta är den tredje delen av Di Debatts sommarföljetong.

Foto:Jan Jörnmark
Foto:Jan Jörnmark
Foto:Jan Jörnmark
Foto:Jan Jörnmark

På golvet inne i det stängda kommunhuset i Hällefors står en lång målad fresk. När den gjordes i slutet av femtiotalet var den en tidsresa från de gamla hammarsmedjorna fram till rekordårens sagolika triumf. På de sista bilderna går de självmedvetna och välbetalda arbetarna till fabriken, samtidigt som deras barn tränar för nästa fotbolls VM. Det är en bild av gränslös framtidstro, gjord exakt i det ögonblick när efterkrigstidens svenska självbild av landet som inte kunde göra något fel kulminerade. Hur verkligheten skulle se ut kunde ingen föreställa sig. 

En bild av den obegränsade framtidsoptimismen.
En bild av den obegränsade framtidsoptimismen.Foto:Jan Jörnmark

Drömmen om framtiden gick mot sitt slut redan ett decennium efter att målningen sattes upp första gången. Sysselsättningen i Bergslagen kulminerade, och befolkningen började minska och åldras i ännu högre takt. Överallt i de svenska bruksbygderna, stod de nybildade storkommunerna uppenbart med en större kostym än de behövde. Till en början var överkapaciteten mest synlig i bostadshusen. Där fanns det larm om tomma lägenheter redan under sjuttiotalet, men trots det fortsatte subventionerna till nyproduktionen. Under åren efter 1985 intensifierades till och med byggandet, vilket skapade stora problem när nybyggena kom ut på marknaden. Under nittiotalet ledde det till att flera stödprogram för att klara kommunernas och de allmännyttiga bostadsbolagens problem skapades. Stödprogrammen gick under begreppen ”bostadsakuten” och ”kommunakuten”.  De bidrog till att cirka 20 000 lägenheter försvann, men det fanns absolut ingen övergripande planering av processen för att krympa bruksorterna.

Nu återstår bara rivningarna. Den här bilden från Säffle.
Nu återstår bara rivningarna. Den här bilden från Säffle.Foto:Jan Jörnmark

Men det fanns också ett annat sätt att lösa efterfrågeproblematiken på lägenheterna och redan 1992 skrev DN att… ”Det stora behovet av flyktingförläggningar, som nu gör att invandrarverket hyr över 1 000 tomma lägenheter av allmännyttan runt om i landet, förbättrar uthyrningssiffrorna väsentligt…” Fenomenet som DN tog upp var det som skulle bli början på en lång utveckling av flyktingmottagande. Den generösa migrationspolitiken blev ett strukturellt drag, där stora mängder tomma allmännyttiga lägenheter blev en starkt bidragande orsak till föreställningen om att det fanns gott om plats i landet. Mängder av politiker tog chansen att göra affär av dom tomma lägenheterna genom att hyra ut till migrationsverket samtidigt som man fick statliga etableringsstöd för flyktingarna.

Lägenheterna har slutat att vara tillgångar i flyktingpolitiken.
Lägenheterna har slutat att vara tillgångar i flyktingpolitiken.Foto:Jan Jörnmark

Den situationen var åtminstone kortsiktigt hållbar så länge antalet migranter till Sverige höll sig på en någorlunda stabil nivå, vilket den gjorde fram till den stora flyktingkrisen 2015-16. Då tredubblades på kort tid mängden människor som ansökte om asyl och som vanligt fanns möjligheterna att skaffa fram någon form av bostäder i de överdimensionerade bostadsbestånden i bruksbygderna. Som syns i figuren ledde det till att andelen av befolkningen med utländsk bakgrund ökade kontinuerligt i kommuner som Filipstad och Hällefors. Eftersom den svenskfödda befolkningen dessutom sedan länge åldrats var utvecklingen ännu starkare bland det yngre. I skolåldrarna sex till femton år gick andelen med utländsk bakgrund från cirka 5 procent år 2000 till en dryg tredjedel 2015-2016. 

Kombinationen av ett hårt tryck mot skolorna och en mycket stark ökning av försörjningsstöden gjorde slutligen situationen ohållbar i glesbygdskommunerna. Till sist hade de tomma bostäderna tagit slut och det som återstod var närmast olösbara integrationsproblem och jättelika kostnader. För att lätta på trycket i glesbygden genomfördes bosättningslagen och kommunkvoterna under 2016. I grunden var det en typisk svensk ”sopa under mattan lösning”. Genom att tvinga fram en fördelning av asylsökande och bostäder minskade de synliga svårigheterna. Men när de två åren som bosättningsgarantin gällde gick ut återkom problemen med ännu större kraft. 

På andra håll står hela skolor tomma och förfaller.
På andra håll står hela skolor tomma och förfaller.Foto:Jan Jörnmark

Det nya fenomen som snabbt växt fram under de tre senaste åren har fått namnet social dumpning. Det innebär att de starkare kommunerna i framför allt Stockholmsregionen aktivt letat efter tomma bostäder i glesbygden som man sedan försöker förmå sina ekonomiskt svagaste invånare att flytta till. Bland glesbygdskommunerna är bitterheten stark, men det som pågår är bara den logiska slutliga kollapsen för både den bostads- och migrationspolitik som bedrivits i Sverige alltsedan de tomma lägenheterna i glesbygden blev drivande för att ta emot tiotusentals nya invånare.

Det är en bild av hur drömmen från femtiotalet tog slut.
Det är en bild av hur drömmen från femtiotalet tog slut.Foto:Jan Jörnmark

I en rapport till kommunfullmäktige i Hällefors beskriver förvaltningen hur den sociala dumpningen slår, både ekonomiskt och genom att göra arbetssituationen ohanterlig:

”Det blev en stor skillnad efter flyktingvågen 2015. Det är inte ovanligt att nyinflyttade individer aktualiseras vid socialtjänsten kort efter inflyttning och att situationen då redan är så allvarlig att frågan om heldygnsvård aktualiseras kort därefter. Skulle inte inflyttningen ske på det sätt som sker i dag skulle kostnaderna för placeringar med största sannolikhet mer än halveras…. en inflyttad familj bestående av föräldrar och fem barn rendera kostnader för förvaltningen upp till 4,5 miljoner årligen... så kallad social dumping genererar hög arbetsbelastning och höga kostnader i förvaltningen. Den centrala konsekvensen för förvaltningen är dock att ökade vårdkostnader inom socialtjänsten i nuläget dels bedöms vara en utveckling som accelererar och dels att förutsägbarheten och förebyggande av dessa kostnader är i stort sett obefintlig.”

Vandaliseringarna är bruksbygdens egen variant av Broken Windows teorin.
Vandaliseringarna är bruksbygdens egen variant av Broken Windows teorin.Foto:Jan Jörnmark

Situationen har blivit ohållbar, och inflyttningen av socialt och ekonomiskt utarmade medborgare har det senaste året återigen fått fart på rivningarna runt om i landet. I kommuner som Hällefors, Filipstad, Säffle, Bengtsfors, Östra Göinge och många fler planeras det nu åter för att ta bort betydande mängder lägenheter. Den utvecklingen kommer att påskyndas av att många hyreshus som byggdes mellan 1955-1975 nu nått slutet på sin tekniska livslängd. Det var de lägenheterna som utgjorde motorn i det stora flyktingpolitiska experimentet, men nu räcker det ofta med att gå in i trappuppgångarna för att inse att de är stenhårt slitna och att bara rivning återstår. Glesbygdens allmännyttiga företag har inte ekonomiska resurser att genomföra renoveringar och alternativet att sälja till privata aktörer framstår som omöjligt på grund av risken för social dumpning. Det enda alternativ som återstår i de svenska småkommunerna är i dag uppenbart en planerad krympning av deras bostadsbestånd, vilket i bästa fall också kan göra dem attraktiva för både nya företag och resursstarkare medborgare.

Jan Jörnmark

Ekonomhistoriker och författare

Detta är en debatt- och opinionstext. Åsikterna som uttrycks är skribentens egna.

Det verkar som att du använder en annonsblockerare

Om du är prenumerant behöver du logga in för att fortsätta. Vill bli prenumerant kan du läsa Di Digitalt för 197 kr inkl. moms de första 3 månaderna.

spara
1090kr
Prenumerera