ANNONS:
Till Di.se
ONSDAG 24 JAN Sveriges bästa finanssajt 2017
MENY
START DI TV BÖRS BEVAKNINGAR

Jan Lidhard: Granska läkarnas ansvar för ökade sjukskrivningar

DEBATT. Läkarintygen har stor betydelse för om en sjukskrivning ska beviljas. Medikalisering av helt normala händelser i arbets- och familjeliv är ett stort och växande problem att hantera för läkare. Nu måste evidensbaserad kunskap få påverka politiken på det här området, anser Jan Lidhard.

Sjukfrånvaron minskar något – men är den stabil? Inflödet av svårbedömda sjukfall minskar dock inte, vilket indikerar stabilitetsproblem. Och en stabil sjukfrånvaro är ett viktigt mål för politiken sedan cirka tio år.

De senaste åren har politiken och den allmänna diskussionen om sjukfrånvaron mest handlat om arbetsmiljöns eventuella påverkan, om ömmande fall av sjukdom och om Försäkringskassans lågkvalitativa ärendehandläggning. Egentligen är allt detta sidospår. Den riktigt stora elefanten i sjukfrånvarorummet är i stället läkarintygen. De utgör grunden för alla åtgärder och utbetalningar. Den initierade vet dock att innehållet i en stor andel av intygen är högst diskutabelt. En central men obekväm fråga: Är undvikande av arbete den rätta medicinen för dessa patienter? Andra obekväma frågor: Är arbete verkligen skadligt för hälsan? Handlar det om sjukdom eller nedstämdhet? Är individen ett offer för omständigheterna eller finns ett ansvar för den egna situationen?

Läkarens intygande är mycket avgörande för utfallet av sjukskrivningsprocessen. Antalet intyg och innehållet i dessa styr således sjukfrånvarons utveckling, inte Försäkringskassans handläggning av intygen. Kassan gör nämligen nästan aldrig en annan bedömning av arbetsförmågan än läkaren. En allvarlig komplikation är dock att den behandlande läkaren i regel saknar närmare kännedom om patientens arbetsförhållanden. Läkaren har därför inte tillräckliga förutsättningar att kunna intyga den eventuella nedsättningen av arbetsförmågan. Intygandet handlar i själva verket om att göra en bedömning av patientens egen bedömning av att inte kunna arbeta.

Om man ser närmare på problemen med läkarintygen kommer läkarrollen oundvikligen i fokus, särskilt i de fall som förorsakar instabiliteten. Det rör sig här om diffusa fall – lättare psykiska besvär, smärta och lindrigare problem i rörelseorganen. Stabilitetsproblemen med sjukfrånvaron avser primärt dessa fall. Inflödet av övriga fall är stabilt över tid.

Den vällovliga utvecklingen med en ökad patientmakt har medfört nackdelar för sjukskrivningsärendena. Risken är stor att patienten kräver att bli sjukskriven. Många läkare har svårt att motsätta sig detta även när de är medvetna om det riktiga i att göra det. De senaste årens förändringar i strukturer och ersättningssystem inom vården försvårar dessutom läkarens arbete med dessa ärenden. Läkarrollen blir således mer komplicerad när patienten blir en vårdkund. Är utomstående – allmänheten, arbetsgivare och politiker – egentligen medvetna om detta? Och om vilka konsekvenser detta får i form av onödigt lidande och produktionsbortfall. Samt extra miljardrullningar i statsbudgeten.

Den som vill fördjupa sig i sjukfrånvaroproblemen bör börja med läkarrollen. Den diskuterades mer i början av 2000-talet men är förvånansvärt lite uppmärksammad i våra dagar. I andra länder försöker man tona ned läkarens roll. Det är dessvärre inte möjligt med vårt sätt att hantera sjukfrånvaron. Den rimliga lösningen är att ge problemen med läkarrollen så stor uppmärksamhet som möjligt och att ge den behandlande läkaren ett ökat stöd i olika former. Så att ett verklighetsfrämmande och onödigt intygande om olika negativa tillstånd undviks. Klargörande av patientens olika typer av problem samt behandling av dessa är egentligen viktigare än intygande. Se därför över alla former av kunskaps- och metodstöd och samordna dessa. Mest angeläget är att ge Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd en ny struktur och ett nytt innehåll. Ett studiebesök i Norge kan rekommenderas.

Läkarrollens betydelse motiverar att Socialstyrelsen blir den statliga huvudaktören för en kunskapsdriven låg och stabil sjukfrånvaro. Försäkringskassan saknar nämligen förutsättningar för detta. Kassan är en sjukförsäkringsmyndighet, inte en sjukfrånvaromyndighet. Det bör finnas goda förutsättningar för denna förändring eftersom försäkrings- och vårdfrågor numera hanteras av samma minister.

Sjukdomsbegreppet är mer kontroversiellt i vårt land än i andra jämförbara länder. Medikalisering av helt normala händelser i arbets- och familjeliv är ett stort och växande problem att hantera för läkare. Sådana händelser berättigar ju inte till sjukpenning. Det är angeläget att politiker börjar våga ta i detta problem. Och att även undvika den beröringsskräck i förhållande till läkare som är vanlig.

Begreppet kunskap är kritiskt i sammanhanget. Vi vet inte särskilt mycket om de diffusa fallen, trots att de varit kända i minst 15 år. Det finns dock en etablerad, övergripande kunskap om dessa fall genom en brittisk biopsykosocial modell. Den utgör grund för politiken i Storbritannien och är en förebild i västeuropeiska länder, dock ej i vårt land. Modellen lyfter fram de psykologiska och sociala faktorernas betydelse i förhållande till de strikt medicinska faktorerna. Den tillämpas framför allt vid mindre allvarliga och subjektivt upplevda hälsotillstånd som kallas common health problems. Det betonas särskilt att arbete är bra för både fysisk och psykisk hälsa. Rehabiliteringen är en integrerad del av den process som går ut på att övervinna olika hinder för återgång i arbete. Att ändra föreställningar, förhållningssätt och beteenden är centralt för behandlingen av många av dessa problem och tillstånd.

Åsikterna från opinionsbildare som David Eberhard, Åsa Kadowaki och Hanne Kjöller ligger i linje med den brittiska biopsykosociala modellen. De lyfter fram olika former av undvikandebeteende. Om man kompletterar den brittiska modellen med deras synpunkter får man en användbar svensk biopsykosocial modell som även adresserar medikaliseringsproblemen. Den skulle även ge ökat utrymme för individens egna ansvar för sin situation.

Det är slående i hur liten utsträckning evidensbaserad kunskap påverkar politiken på sjukfrånvaroområdet. Något som bidrar till att den problematiska läkarrollen inte uppmärksammas tillräckligt. Vi lever i en tid av faktaresistens och alternativa fakta. Då är det särskilt viktigt att ha en faktabaserad verklighetsuppfattning. Läs därför rapporter och redovisningar om svensk sjukfrånvaro samt därtill kopplade regeringsdokument med ett skeptiskt sinnelag, i synnerhet när det gäller resonemang om sjukdom och diagnoser.


Jan Lidhard, opolitisk tjänsteman på Finansdepartementets budgetavdelning 1992–2014


Är du sakkunnig i en aktuell fråga? Välkommen att sända ditt inlägg till debatt@di.se. Bifoga högupplöst porträttfoto. Textlängd 2.500-6.000 tecken inklusive blanksteg.

Detta är en debatt- och opinionstext. Åsikterna som uttrycks är skribentens egna.