ANNONS:
Till Di.se

Debatt: Screening skulle lyfta prostatacancervården

  • Kjell Brissman och Calle Waller,

DEBATT. Häromveckan beslutade Socialstyrelsen att fortsätta säga nej till allmän screening för att upptäcka prostatacancer. Men beslutet har fattats på felaktiga grunder, skriver Kjell Brissman, ordförande i Prostatacancerförbundet och Calle Waller, vårdpolitisk talesperson.

Ännu en gång sviker samhället när det gäller den vanligaste och för män dödligaste cancerformen. Efter omfattande utredningar anser Socialstyrelsen, SoS, att fördelarna med screening inte överväger nackdelarna. Vår besvikelse är stor eftersom mycket har förändrats sedan 2014 då föregående beslut togs. Förslaget går nu ut på remiss till den 9 maj så det finns all anledning att granska de bakomliggande argumenten.

Vinsterna med screening är uppenbara. I nuläget upptäcks cirka 1.800 män varje år för sent för att kunna botas, och varje år avlider cirka 2.400 av sin sjukdom. Med tidigare upptäckt skulle många av dessa slippa svårt lidande och för tidig död.

Som främsta argument mot screening hänvisas till att PSA-testet inte är tillräckligt träffsäkert, samt att det för nytillkomna markörer saknas vetenskapligt stöd för hur dessa skulle påverka utfallet av screening. Följden anses bli såväl överdiagnostik som överbehandling med allvarliga biverkningar som följd. Detta är i stort sett samma argument som 2014.

Men screening måste ses i ett vidare perspektiv än som en fråga om mer eller mindre väl validerade markörer. Utgångsläget är inte att systemet i dag är någorlunda bra och skulle bli obetydligt bättre. Sanningen är den att diagnostiken är högst varierande i kvalitet, stundtals dålig. Många, ofta små enheter är inblandade med begränsad förmåga och vilja att ta till sig ny kunskap och teknik. Professionell samsyn saknas med stor variation från läkare som nekar eller varnar patienterna för provtagning till högklassig verksamhet där nya rön och modern teknik nyttjas fullt ut.

Vad gäller risken för överbehandling hänvisar man till att många män har prostatacancer av mer beskedlig art, som aldrig kommer att utvecklas och leda till besvär. Ingrepp med kirurgi eller strålbehandling ger därför ofta i onödan bestående skador som nedsatt sexuell förmåga, urin- och avföringsläckage mm. Mot detta talar att vi sedan SoS:s föregående beslut lärt oss att bättre skilja mellan oförarglig och behandlingskrävande cancer. De som har en så kallad lågriskcancer rekommenderas systematisk uppföljning utan ingrepp och slipper därmed risken för skador. Cirka 25 procent av de 10 000 nydiagnostiserade väljer detta alternativ.

En annan ny insikt är att kvaliteten i kirurgin varierar betänkligt. I Sverige är antalet kirurger som opererar mycket stort, över 100, varav många gör ingreppet alltför sällan för att upprätthålla full kompetens. I stället för att avråda från screening borde man därför varna för och förebygga oskickliga ingrepp.

Utvecklingen har också gått snabbt när det gäller diagnostiken. Beprövad erfarenhet i Sverige och andra länder visar att precisionen i diagnosen kan förbättras väsentligt med modern bildteknik i kombination med algoritmer med sammanvägda riskfaktorer. Metoderna är bättre men också mer skonsamma för patienterna. Problemet är att det på många håll saknas nödvändig kompetens och tekniska förutsättningar. Lösningen är färre enheter med full kompetens och utrustning.

Organiserad screening skulle också blottlägga de stora brister som finns i den fortsatta vårdkedjan såsom fragmentering mellan kliniker och professioner, otillgänglighet, brist på jämlikhet och professionell samsyn, underbemanning och avsaknad av systematisk uppföljning och kvalitetssäkring. Väntetiderna är flera gånger längre än för någon annan cancerform. Patienterna, som ofta är chockade och framför allt helt okunniga om sin sjukdom måste själva söka information och navigera sig fram.

En jämförelse med mammografin är på sin plats. Främsta anledningen till att bröstcancervården ligger 10–15 år före prostatacancervården är detta system för tidig upptäckt av tumörer i brösten. Det är också förklaringen till att kunskapen om och uppmärksamheten för bröstcancer är så stor. Vården är mestadels effektiv och samordnad och forskningen framstående. Väntetiderna är minimala, få upptäcks för sent och dödligheten har nedbringats.

Förklaringen till varför prostatacancervården är så eftersatt finns nära i historien. För bara 20-talet år sedan var prostatacancer fortfarande den gamle mannens sjukdom. Nydiagnostiserade var i regel redan metastaserade med biverkningar, begränsade behandlingsmöjligheter och kort återstående livslängd. Först när PSA-provet började användas i större skala upptäcktes allt fler i tidigt stadium. Provet är i och för sig ingen markör för cancer utan signalerar att något inte står rätt till i prostatan. Orsaken är oftast något mindre allvarligt men kan vara cancer, vilket fastställs med ytterligare utredning med ultraljud och biopsering. Sedan dess har antalet som lever med prostatacancer trefaldigats.

En period följde då flertalet med tidigt upptäckt prostatacancer opererades, ofta med omfattande biverkningar som följd, medan de med mer avancerad cancer strålbehandlades eller övergavs med bromsande behandling. Tämligen snart visades dock i studier att strategin inte var framgångsrik när det gällde att bromsa sjukdomsutveckling och för tidig död.

Man fann att prostatacancer finns hos merparten män från 60 och uppåt och att en väsentlig del av dessa är av beskedlig karaktär, som inte kommer att utvecklas. Strategin ändrades igen. I dag rekommenderas de som bedöms ha en beskedlig cancer inte behandling, bara övervakning. Nya läkemedel bidrar också till att antalet som lever med spridd cancer ökar.

Socialstyrelsens besked har redan fått oroande effekter. De som av olika skäl är negativa till PSA-testning anser sig ha fått vatten på sin kvarn trots att SoS tydligt anger att rätten att bli undersökt kvarstår. Privata aktörer har trätt fram med erbjudanden om bättre och snabbare diagnostik – mot betalning förstås. Ett växande missnöje bland patienterna visar sig också genom ökad efterfrågan på information om alternativa vägar inklusive information om den rätt vi har att söka vård i andra länder. De som har god ekonomi eller bra försäkring söker sig till snabbspår som erbjuds av privata aktörer. Tilltron till den solidariska sjukvården sviktar. Är det så vi vill ha det?

Vi hävdar med bestämdhet att diagnostiken skulle förbättras avsevärt om man införde en organiserad screening vid enheter med specialiserad och personal och med modern teknik. Många män skulle besparas onödigt lidande och en för tidig död. Det skulle också driva fram en angelägen översyn av prostatacancervården i dess helhet.


Kjell Brissman,ordförande i Prostatacancerförbundet
Calle Waller, vårdpolitisk talesperson i Prostatacancerförbundet


Är du sakkunnig i en aktuell fråga? Välkommen att sända ditt inlägg till debatt@di.se. Bifoga högupplöst porträttfoto. Textlängd 2.500-6.000 tecken inklusive blanksteg.

Detta är en debatt- och opinionstext. Åsikterna som uttrycks är skribentens egna.
Vi har förtydligat vår personuppgiftspolicy. Läs mer om hur vi hanterar personuppgifter och cookies